Category: Articles EN

(น.พ.วิโรจน์ เหล่าสุนทรสิริ) ปัจจุบันการรักษาโรคมะเร็งได้มีการเปลี่ยนแปลงไปอย่างรวดเร็ว ความรู้ใหม่ๆ และยารุ่นใหม่ที่ ถูกนำมาใช้เพื่อประสิทธิผลการรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งมีมากขึ้น ยาเดิมๆ ที่เคยใช้อยู่ก็กำลังเริ่มใช้น้อยลง ขณะ เดียวกันยาที่พัฒนาขึ้นมาใหม่ เริ่มแสดงบทบาทสำคัญในการรักษาโรคมะเร็งร้ายเหล่านี้อย่างชัดเจนขึ้น ความหลากหลายของการรักษาโรคเหล่านี้มีมากก็จริงอยู่ แต่ที่แพทย์ และนักวิทยาศาสตร์ทั่วโลกให้ความสำคัญ ถึง หรือฝากความหวังว่า “การเปลี่ยนแปลงภูมิคุ้มกัน หรือภูมิต้านทานของร่างกาย” อาจจะมีประสิทธิผลใน การรักษาโรคมะเร็งให้หาย หรือรักษาให้ผู้ป่วยมีชีวิตที่ยืนยาวออกไปได้ การรักษาเหล่านี้มักจะมีผลข้าง เคียงน้อยลง แต่ประสิทธิภาพเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน เพื่อที่จะนำผู้อ่านให้เข้าใจถึงบทบาทของการใช้ภูมิต้านทาน (Immune) ในการรักษาโรคมะเร็งเป็นอย่าง ไรนั้น เรามาเข้าใจถึง Concept ของภูมิต้านทาน (Immune) ต่อเซลล์มะเร็งเป็นอย่างไรก่อน ปัจจุบันเรายังมีความเชื่อว่าเซลล์ของคนนั้นอาจจะกลายพันธุ์ หรือเปลี่ยนแปลงไปเป็นเซลล์มะเร็งได้ ด้วยผลจากยีนส์ที่ผิดปกติ หรือจากสิ่งแวดล้อมข้างเคียง (Environment) แต่เนื่องจากร่างกายมีเซลล์ภูมิต้านทาน (Cellular Immune System) ที่คอยตรวจสอบทั่วไป เมื่อเซลล์ภูมิต้านทานเหล่านี้พบเซลล์ที่กำลังกลายพันธุ์ไปเป็น มะเร็งนั้น เซลล์ภูมิคุ้มกันก็จะเข้าไปทำลายเซลล์มะเร็งเหล่านี้เพื่อไม่ให้มีโอกาสขยายพันธุ์ได้ต่อไป เป็นการ ควบคุมการกลายพันธุ์ของเซลล์ในร่างกาย แต่หากว่าร่างกายมีเซลล์ภูมิต้านทานที่ผิดปกติ เช่น เกิดจากความ ผิดปกติของภูมิต้านทานอย่างไม่มีสาเหตุ , การติดโรคเอดส์ , อัตราการเกิดโรคมะเร็งในผู้ป่วยเหล่านี้จะมีสูง มากกว่าคนปกติอย่างชัดเจน ในการรักษาโรคมะเร็งด้วยยาเคมีบำบัด (Chemotherapy) , วงการแพทย์เชื่อว่า ยาเคมีบำบัดไม่สามารถฆ่าเซลล์มะเร็งได้หมดเอง แต่จะช่วยลดจำนวนเซลล์เหล่านี้ให้เหลือน้อยมากๆ จนเซลล์ ภูมิต้านทานสามารถจะกำจัดเซลล์มะเร็งได้หมด ซึ่งเป็นผลทำให้ผู้ป่วยสามารถหายขาดจากโรคมะเร็ง (Curable) เหล่านั้นได้ แนวคิดเรื่องการปรับปรุงเพิ่มภูมิต้านทานต่อเซลล์มะเร็งจึงเป็นงานที่มีผู้สนใจ และศึกษากันอย่าง กว้างขวาง และนำมาใช้ในทางคลินิกเพื่อรักษาโรคมะเร็งเพิ่มขึ้น วิธีที่มีในปัจจุบันอาจจะยังแยกออกอย่างชัดเจนไม่ได้ ผู้เขียนขอสรุปแนวทางการรักษาโรคมะเร็งด้วย การเปลี่ยนแปลงทางภูมิต้านทานอย่างคร่าว ๆ ให้เห็นภาพรวมอย่างชัดเจน การปลูกถ่ายเซลล์ไขกระดูก และการให้เซลล์ภูมิต้านทานในการรักษาโรคมะเร็ง การปลูกถ่ายเซลล์ไขกระดูกปัจจุบันทำได้ง่ายกว่าเดิมมาก เนื่องจากเรามีความรู้เกี่ยวกับเซลล์ต้น กำเนิด (Stem Cell) อย่างมากมาย เราสามารถนำเซลล์ต้นกำเนิด (Stem Cell) มาขยายจำนวนได้ในหลอด ทดลองแล้วนำไปให้ผู้ป่วยได้ Stem Cell นี้สามารถนำมาจากการคัดกรองเม็ดเลือดขาวของผู้บริจาค (Donor) โดยเพียงแต่ให้เลือดผ่านเข้าเครื่องปั่น และคัดกรองเม็ดเลือด (Apheresis) หรืออาจจะเก็บจากเลือดของสาย สะดือและรก (Umbilical Cord Blood) ในกรณีจากผู้บริจาค (Donor) เราไม่จำเป็นต้องเจาะโดยตรงจากไขกระดูก ของผู้บริจาค แล้ว Stem Cell ที่ได้จากการทำ Apheresis จะให้ผลที่ดีในผู้ป่วย (Recipient) ในการเข้าไปเจริญ เติบโต และทดแทนไขกระดูกของผู้ป่วยได้อย่างดีและรวดเร็วกว่า การปลูกถ่ายเซลล์ไขกระดูกจะมีบทบาทมาก ในการรักษาโรคมะเร็งของเม็ดเลือดทั้งแบบเรื้อรัง และเฉียบพลัน (Chronic and acute Leukemia) และโรค มะเร็งของต่อมน้ำเหลือง (Hodgkin’s and Non-Hodgkin’s Lymphome) เป็นส่วนใหญ่ ความเชื่อเนื่องจากการ ให้ยาเข้าไปทำลายเซลล์มะเร็งร่วมกับการให้เซลล์ภูมิต้านทาน (T-Cell) จะสามารถช่วยกำจัดเซลล์มะเร็งออก ไปได้อย่างมีประสิทธิภาพ เนื่องจากเซลล์ภูมิต้านทานของผู้ป่วยเอง ไม่มีความสามารถที่จะกำจัดเซลล์มะเร็ง เหล่านั้นออกไปได้ ต้องใช้เซลล์ภูมิต้านทาน (T – Cell) จาก Donor เพื่อไปฆ่า หรือ ควบคุมเซลล์มะเร็งอย่าง ได้ผล สิ่งที่ได้รับความสนใจในเรื่องการปลูกถ่ายเซลล์นี้ คือ ขบวนการของ “Non-myeloabative Stem cell Transplantation” ในการรักษาโรคมะเร็ง วิธีนี้บางทีเราเรียกแบบเล่น ๆ ว่า “Mini Transplantation” เพราะ ขบวนการมีเพียงแต่การให้ยากดภูมิคุ้มกันในผู้ป่วย เพื่อให้เราสามารถที่จะนำเอาเซลล์ภูมิต้านทาน (T – Cell) ใส่เข้าไปในผู้ป่วย และให้ขยายตัว เพื่อไปทำลายหรือควบคุมเซลล์มะเร็งตามทฤษฎีของภูมิต้านทานต่อโรค มะเร็ง ขบวนการนี้พบว่าจะมีผลข้างเคียงที่น้อยกว่าการปลูกถ่ายเซลล์ไขกระดูกอย่างเดิมอย่างมาก เพราะไม่ ต้องใช้ยาเคมีบำบัดในขนาดที่สูง และทำให้อัตราตายในระยะแรกของการรักษาต่ำลงอย่างชัดเจน การทำ Minitransplant เพียงแต่ปรับร่างกายของผู้ป่วยให้ยอมรับเซลล์จาก Donor ได้ในขนาดที่พอเหมาะ เพื่อให้ T-Cell เติบโตและทำลายเซลล์มะเร็งร้ายออกไปจากร่างกาย, การทำการรักษาวิธีนี้จะต้องหา Donor ที่เหมาะสม จึงจะทำให้ผลการรักษาออกมาดี รายงานที่แสดงถึงประโยชน์ของการทำ Minitransplant นี้มีเพิ่มขึ้น ทั้งในการ รักษาโรคมะเร็งของเม็ดเลือดขาว ทั้งแบบเรื้อรังและเฉียบพลัน มะเร็งของต่อมน้ำเหลือง และรายงานล่าสุด ที่แสดงถึงความสามารถที่จะควบคุมโรคมะเร็งของไตที่แพร่กระจายได้อย่างดี ข้อดีอีกอย่างหนึ่งของ Mini- transplant คือ สามารถทำการรักษาได้ในผู้ป่วยที่มีอายุเกิน 50 ปีได้ เพราะเดิมการทำ Stem Cell transplant ในผู้ป่วยเกิน50 – 55 ปี มักจะมีอัตราตายที่สูงมาก การใช้สารภูมิต้านทาน (Passive antibody) ในการรักษาโรคมะเร็ง ปัจจุบันนี้มีสารภูมิต้านทาน (Antibody) ใหม่ๆ ที่มีบทบาทในการรักษาโรคมะเร็งเพิ่มขึ้นอย่างมาก แต่ ที่เห็นว่ามีการนำมาใช้มาก คือ การรักษาโรคมะเร็งเต้านม และ มะเร็งต่อมน้ำเหลือง การใช้สารภูมิต้านทานในการรักษามะเร็งเต้านม – บทบาทของ antibody ต่อ Growth factor receptor, ที่ชื่อว่า Her-2/Neu มีมากขึ้นในปัจจุบัน เพราะว่ามะเร็งของเต้านมพบมากในสตรี และเป็นโรคที่สามารถรักษา ได้อย่างมีประสิทธิภาพ

ผิวหนัง: เวลาเป็นแผลเป็นจะเป็นรอยนูน ควรจะรักษาด้วยวิธีใด คำถามจากคุณอำนวย-ลาดพร้าว เวลาเกิดแผลตามร่างกาย เช่น ผ่าตัด เวลาแผลหายแล้วจะมีรอยแผลเป็นนูน บางคนไม่เป็นไม่ทราบเกิดจากสาเหตุอะไร และถ้าอยากให้รอยแผลเป็นนูนหายควรจะรักษาด้วยวิธีใด มีโอกาสมากน้อยแค่ไหน คำตอบ โดย นายแพทย์สมชัย ลีลาศิริวงศ์ แผลเป็นที่นูนขึ้นขยายใหญ่ขึ้นเรื่อยๆ ไม่หยุด เรียกว่า คีลอยด์ (Keloid) ครับ การเกิด Keloid ขึ้นอยู่กับความลึกของบาดแผล, ตำแหน่งของแผล เช่น หน้าอก , แผ่นหลังส่วนบน , ติ่งหูด เป็นต้น และแนวโน้มที่จะเป็นแผลเป็นของคนไข้บางคนเอง วิธีรักษาทำได้หลายอย่าง เช่น การทายา , ฉีดยาเข้าแผลเป็น , ใช้แผ่นปิดรักษาแผลเป็น , จี้ด้วยความเย็น หรือ การฉายเลเซอร์ เป็นต้น แต่ละวิธีมีข้อดีข้อเสียแตกต่างกัน แต่ที่แน่ๆ ก็คือ การรักษาทำให้แผลเป็นยุบหรือราบลงเท่านั้น ไม่สามารถทำให้แผลเป็นกลับมาเป็นผิวปกติได้ และมีโอกาสนูนขึ้นมาใหม่ในภายหลัง ไม่ว่าจะรักษาด้วยวิธีใดก็ตาม

ผิวหนัง: ทำไมคนเราถึงต้องเป็นสิวคะ จะมีใครซักคนไหมคะที่ไม่มีสิวสักเม็ดบนใบหน้าค่ะ คำถาม ทำไมคนเราถึงต้องเป็นสิวคะ จะมีใครซักคนไหมคะที่ไม่มีสิวสักเม็ดบนใบหน้าค่ะ คำตอบ โดย นายแพทย์สมชัย ลีลาศิริวงศ์ สิวเกิดขึ้นจากอิทธิพลของฮอร์โมนแอนโดรเจนที่มีต่อต่อมไขมัน และรุขุมขนของผิวหนังโดยเฉพาะที่ใบหน้า ซึ่งฮอร์โมนดังกล่าวจะมีสูงในช่วงวัยรุ่น แต่สิวจะมีมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับความไวที่ผิวแต่ละคนจะตอบสนองต่อฮอร์โมน ดังนั้นคนในช่วงวัยนี้จึงมักมีสิวไม่มากก็น้อย คนที่ไม่มีสิวเลยในช่วงวัยรุ่นก็พอมีบ้างแต่เป็นคนส่วนน้อย เพราะฉะนั้นอย่ากังวลเรื่องสิวมากจนเกินไป แม้มีสิวก็ยัง “ดูดี” ได้ถ้าดูแลรักษาถูกวิธีครับ.

ผิวหนัง: ลูกชอบมาเอาเครื่องสำอางไปใช้ ไม่อยากขัดใจ ทำอย่างไร คำถาม ดิฉันมีลูกสาวเป็นวัยรุ่น แกชอบมาเอาเครื่องสำอางของดิฉันไปใช้บ่อยๆ ไม่อยากขัดใจลูก แต่ก็ไม่อยากส่งเสริมเพราะผิวแกยังดีอยู่นะคะ จะมีวิธีแนะนำหรือห้ามอย่างไร เพราะเด็กวัยนี้ 15-16 ปี แกได้รับอิทธิพลโฆษณาสินค้าเครื่องสำอางจากทีวีมากเหลือเกิน คำตอบ โดย นายแพทย์สมชัย ลีลาศิริวงศ์ (แพทย์โรคผิวหนังและศัลยกรรมเลเซอร์) ก่อนอื่นคุณแม่ต้องทำความเข้าใจว่าลูกสาวทุกคนกำลังก้าวเข้าสู่วัยที่มีการเปลี่ยนแปลงครั้งใหญ่ ทั้งทางร่างกาย, อารมณ์, ความคิดอ่าน ก่อนจะเป็นผู้ใหญ่เต็มตัว เด็กวัยนี้จะเริ่มสนใจดูแลตัวเองให้ “ดูสวย ดูดี” การใช้เครื่องสำอางเป็นครั้งคราวเวลาที่ต้องออกงานสังคม เป็นเรื่องที่ยอมรับได้ครับ แต่ไม่ควรใช้เครื่องสำอางมากๆ เป็นประจำ เพราะอาจจะแพ้เครื่องสำอางจนทำให้เกิดสิว (ซึ่งก็เป็นสิ่งที่เกิดได้ง่ายในวัยนี้อยู่แล้ว) สำหรับวัยรุ่นที่มีปัญหาสิวอยู่แล้วไม่ควรใช้เครื่องสำอางเพื่อรักษาสิวด้วยตนเอง หรือเพื่อปกปิดรอยสิว เพราะนอกจากจะไม่ได้ผลเท่าที่ควรอาจทำให้สิวลุกลามรุนแรงขึ้น ทางที่ดีควรปรึกษาแพทย์ผิวหนังจะเหมาะสมกว่า อนึ่งคุณแม่ควรอธิบายให้ลูกที่เป็นวัยรุ่นฟังว่าวัยนี้ผิวพรรณของเขาสวยที่สุดอยู่แล้ว ผู้หญิงวัยรุ่นคุณแม่ อีกจำนวนมากยอมเสียเงินทองมากมายนับพันนับหมื่น เพียงเพื่ออยากให้ผิวของตนกลับมาเป็นวัยรุ่นอีกครั้ง ฉะนั้นจงภูมิใจว่าผิวพรรณตอนนี้สวยที่สุดอยู่แล้ว โดยไม่ต้องใช้เครื่องช่วยก็สำอางอยู่แล้ว

เกณฑ์การวินิจฉัยโรคแพนิค ( Panic disorder ) Panic Disorder and Agoraphobia เนื่องจาก Panic Attack และ Agoraphobia สามารถพบร่วมกับโรคในกลุ่มนี้ได้หลายโรค จึงแยกแสดงเกณฑ์การวินิจฉัยของ Panic Disorder และ Agoraphobia ต่างหากออกมาตั้งแต่ตอนเริ่มต้น ทั้งสองกลุ่มอาการนี้ไม่มีรหัสเฉพาะ และไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้โดยโดด ๆ Panic Attack มีความกลัวหรือความอึดอัดไม่สบายอย่างรุนแรงเป็นระยะเวลาที่ชัดเจน โดยมีอาการในหัวข้อต่อไปนี้ ตั้งแต่ 4 อาการขึ้นไป อาการ เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว และถึงระดับสูงสุดภายใน 10 นาที 1. ใจสั่น ใจเต้นแรง หรือใจเต้นเร็วมาก 2. เหงื่อแตก 3. สั่น 4. หายใจไม่อิ่ม หรือ หายใจขัด 5. รู้สึกอึดอัด หรือแน่นอยู่ข้างใน 6. เจ็บหน้าอก หรือแน่นหน้าอก 7. คลื่นไส้ ท้องไส้ปั่นป่วน 8. วิงเวียน โคลงเคลง มึนตื้อ หรือเป็นลม 9. derealization หรือ depersonalization 10. กลัวคุมตัวเองไม่ได้ หรือกลัวเป็นบ้า 11. กลัวว่าจะตาย 12. paresthesias (ชา หรือรู้สึกซู่ซ่า) 13. หนาวสั่น หรือร้อนวูบวาบ Agoraphobia A. กังวลต่อการอยู่ในสถานที่หรือสถานการณ์ที่อาจหลีกเลี่ยงได้ลำบาก (หรืออาจทำให้อับอาย) หรืออาจไม่ได้รับการช่วยเหลือ หากว่าผู้ป่วยเกิดมี Panic Attack หรือมีอาการที่คล้าย Panic ไม่ว่าจะเป็นขึ้นมาเองหรือเป็นจากบางสถานการณ์มากระตุ้นก็ตาม ความกลัวแบบ Agoraphobia ที่เป็นแบบฉบับ มักจะเกี่ยวข้องกับสถานการณ์เหล่านี้ ซึ่งประกอบด้วย การออกนอกบ้านตามลำพัง การอยู่ท่านกลางหมู่คนหรือยืนต่อแถว การอยู่บนสะพาน และการเดินทางโดยรถเมล์ รถไฟ หรือรถยนต์ หมายเหตุ : หากการหลีกเลี่ยงจำกัดอยู่เฉพาะสถานการณ์ใดสถานการณ์หนึ่ง หรือเพียงไม่กี่สถานการณ์ ให้คำนึงถึงการวินิจฉัย Specific Phobia หากการหลีกเลี่ยงจำกัดอยู่แต่การพบปะผู้คนให้คำนึงถึง Social Phobia B. มีการหลีกเลี่ยงสถานการณ์ต่างๆ เหล่านี้ (เช่น งดการเดินทาง) หรือไม่ก็ต้องทนเผชิญโดยมีความทุกข์ใจมากหรือมีความวิตกกังวลว่าจะเกิด Panic Attack หรือมีอาการที่คล้าย Panic หรือต้องมีผู้อื่นอยู่ร่วมด้วย C. อาการวิตกกังวลหรือการเลี่ยงจากความกลัวนี้ ไม่ได้เข้ากับโรคทางจิตเวชอื่น ๆ ได้ดีกว่า เช่น Social Phobia (เช่น การหลีกเลี่ยงจำกัดอยู่เฉพาะการพบปะผู้คน เนื่องจากเกรงว่าจะแสดงความประหม่า), Specific Phobia (การหลีกเลี่ยงจำกัดอยู่เฉพาะสถานการณ์เดียวเท่านั้น เช่น ลิฟต์), Obsessive-Compulsive Disorder ( เช่น บางคนหลีกเลี่ยงสิ่งสกปรกเนื่องจากหมกมุ่นกับการกลัวติดเชื้อโรค), Posttraumatic Stress Disorder (เช่น หลีกเลี่ยงสิ่งเร้าที่เกี่ยวข้องกับความกดดันที่รุนแรงนั้น), หรือ Separation Anxiety Disorder (เช่น หลีกเลี่ยงการห่างจากบ้านหรือญาติ) F41.0 Panic Disorder Without Agoraphobia A. มีทั้ง (1) และ (2) (1) มี Panic Attacks เกิดขึ้นซ้ำ ๆ โดยคาดไม่ได้ (ดูหน้า ppp) (2) อย่างน้อยหนึ่งครั้งของการเกิดอาการ จะต้องมีอาการดังต่อไปนี้หนึ่งข้อ (หรือมากกว่า) ติดตามมาเป็นเวลานาน 1 เดือน (หรือมากกว่า) (a) กังวลว่าจะเกิดอาการขึ้นอีกอยู่ตลอดเวลา (b) กังวลว่าอาจส่อถึงโรคร้ายแรงหรือกังวลเกี่ยวกับผลติดตามมา (เช่น คุมตัวเองไม่ได้ เป็นโรคหัวใจ เป็นบ้า) (c) พฤติกรรมเปลี่ยนไปอย่างชัดเจน เนื่องมาจากการเกิดอาการ B. ไม่มี Agoraphobia C. Panic Attacks นี้มิได้เป็นจากผลโดยตรงด้านสรีรวิทยาจากสาร (เช่น สารเสพติด ยา) หรือจากภาวะความเจ็บป่วยทางกาย (เช่น hyperthyroidism) D. Panic Attacks นี้ ไม่ได้เข้ากับโรคทางจิตเวชอื่น ๆ ได้ดีกว่า เช่น Social Phobia (เช่น เกิดอาการขณะเผชิญกับสถานการณ์ทางสังคมที่หวั่นเกรง) Specific Phobia (เช่น เผชิญกับสถานการณ์ที่กลัว), Obsessive-Compulsive Disorder ( เช่น เผชิญกับสิ่งสกปรกในคนที่หมกมุ่นกับการกลัวติดเชื้อโรค), Posttraumatic Stress Disorder (เช่น เกิดอาการจากสิ่งเร้าที่เกี่ยวข้องกับความกดดันที่รุนแรงนั้น), หรือ Separation Anxiety Disorder (เช่น เกิดอาการจากการต้องห่างจากบ้านหรือญาติใกล้ชิด) F40.01 Panic Disorder With

จิตเวช เด็ก และ วัยรุ่น: ลูกสาวอายุ 4 ขวบ ชอบเถียง และดื้อมาก ขัดใจก็จะร้องไห้ทำอย่างไรดีคะ คำถาม ลูกสาวอายุ 4 ขวบ ชอบเถียง และดื้อมาก ทำอะไรขัดใจก็จะร้องไห้ทำอย่างไรดีคะ ตอนนี้ไม่มีใครปราบได้เลยค่ะ คำตอบ โดย แพทย์หญิงสุภาพร ปิตวิวัฒนานนท์ (จิตแพทย์เด็กและวัยรุ่น) เด็กในช่วงวัย 3-5 ขวบ จะเป็นวัยที่เด็กมีความเป็นตัวของตัวเองมาก พัฒนาการทั้งทางร่างกายและทางภาษาก็ก้าวหน้าไปมาก ในขณะเดียวกันก็ยังไม่ทราบถึงความควรไม่ควรในบทบาทของเขา วัยนี้เด็กมักอยากรู้อยากเห็นอยากทดลองทำอะไรหลายๆ อย่างเพื่อทดสอบพลังของตน และสังเกตว่าผลจะออกมาอย่างไร ซึ่งพฤติกรรมของเด็กจะมีความรุนแรงมากน้อยก็ขึ้นกับพื้นฐานอารมณ์ของเด็กประกอบกับสิ่งแวดล้อมรอบตัวเขา ซึ่งหลักๆ คือ การเลี้ยงดูของพ่อแม่นั่นเอง ถ้าพูดถึงในจุดที่ปรับเปลี่ยนได้ คือ การเลี้ยงดูนั้น พบว่าเด็กที่ถูกตามใจมากตั้งแต่เล็กมักจะมีปฏิกิริยารุนแรงกว่าเด็กที่ถูกฝึกวินัย และมีขอบเขตในการเลี้ยงดูมากกว่า เนื่องจากเด็กรู้สึกคับข้องใจเพราะไม่ได้ดังใจเหมือนที่เคยได้มาจนเคยชิน ฉะนั้นการจะแก้ปัญหาพฤติกรรมตรงนี้คงต้องมีการฝึกวินัยลูก โดยมีหลักการคร่าวๆ คือ ใช้เหตุผลในการตัดสินเหตุการณ์ว่าสิ่งนั้นควรหรือไม่ควร เมื่อตัดสินแล้วว่าไม่ควรก็ปฏิเสธลูกตรงๆ ด้วยความหนักแน่น อย่าหลีกเลี่ยงบ่ายเบี่ยงหรือให้เหตุผลที่ไม่เกี่ยวข้องกัน ถ้าลูกยังคงไม่ฟังยังต้องหนักแน่น อย่าใจอ่อน เพราะถ้ายอมตามใจเมื่อลูกงอแง ก็เท่ากับพ่อแม่ให้รางวัลเขากับพฤติกรรมนี้ เด็กจะเรียนรู้และใช้วิธีนี้ไปเรื่อยๆ โดยวิธีจะพัฒนาซับซ้อนขึ้นตามวัย ทำให้ยิ่งจัดการยากขึ้นในวัยที่โตขึ้น ในทางตรงกันข้าม หากสิ่งที่ลูกขอเป็นสิ่งที่พอจะให้ได้ ก็ไม่ควรปฏิเสธเพียงเพราะจะดัดนิสัยลูก เพราะนั่นเหมือนเป็นการเอาชนะ แสดงอำนาจของพ่อแม่โดยไม่ใช้เหตุผล ซึ่งขัดกับสิ่งที่เราต้องการสอนเขา เมื่อพ่อแม่ใช้เหตุผลและมีความหนักแน่นอย่างสม่ำเสมอ ลูกก็จะค่อยๆ เรียนรู้เหตุผล ความควรไม่ควรเข้าไปในจิตสำนึกของตน และสิ่งเหล่านี้จะเป็นแกนกลางของการพัฒนาบทบาทที่เหมาะสมของเด็กต่อไปค่ะ จริงๆ แล้วการฝึกวินัยเด็ก สามารถเริ่มได้ตั้งแต่ขวบปีที่สองค่ะ แต่อย่างไรก็ตามเริ่มวันนี้ก็ดีกว่าเริ่มวันหน้าค่ะ