ข่าวแพทย์ก้าวหน้าทาง ทางเดินอาหารและโรคตับ

น.พ. ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ และ ผู้เชี่ยวชาญแผนกทางเดินอาหาร และ โรคตับ

ผมได้รับเกียรติจากวารสารก้าวทันโลก ในการเขียนเกี่ยวกับแนวโน้มการรักษาใหม่ ๆ ซึ่งก็น่าจะรวมที่เปลี่ยนไปจากเดิมด้วย แทน อ.เสถียร ในฉบับนี้ครับ เผอิญผมเป็นแพทย์แผนกทางเดินอาหาร และ โรคตับ จึงคิดว่าน่าจะเขียนแนวโรคที่เกี่ยวข้องคงจะถนัดกว่าครับ เรามาดูแนวโน้มที่เปลี่ยนไปในช่วง 10 ปีนี้ และ ในอนาคตของโรคส่วนนี้กันดีกว่าครับ ผมจะกล่าวเป็นหัวข้อที่น่าสนใจ เป็นข้อ ๆ ดังนี้ครับ เข้าเรื่องดีกว่า

โรคกระเพาะ

• โรคกระเพาะ ปัจจุบันเกิดจากแบคทีเรีย มากกว่าความเครียดไปซะแล้ว ที่จริงแล้วแบคทีเรียที่ชื่อ Helicobacter Pylori ทำให้กระเพาะอักเสบบวมอยู่มาก และ กรดหลั่งมากขึ้นเพราะเชื้อนี้อยู่เดิม พอมีความเครียดหรือกินไม่ตรงเวลา เลยทำให้เกิดโรคกระเพาะครับ ไม่เหมือนทฤษฎีเดิมว่าโรคกระเพาะเกิดจากกรดกับความเครียดแบบเดิม แต่ก่อนที่จะรักษาเชื้อนี้ ควรดูว่ามีสาเหตุอื่นที่ไม่กำจัด เช่น กินยาแก้ข้อ แก้เส้นแก้ปวด กลุ่ม NSAIDs และ สูบบุหรี่ ก่อนครับ มีรายงานว่าเชื้อนี้เริ่มดื้อยามากขึ้นเรื่อย ๆ แม้ยาแพง ๆ สูตรรักษามาตรฐานในปัจจุบันด้วยครับ โดยพบว่าพบในเด็กมากกว่าผู้ใหญ่ซะด้วย ไม่ควรรักษามั่วถ้าไม่มีข้อบ่งชี้ หรือ ไม่ได้พิสูจน์ว่ามีเชื้อนี้จริงนะครับ ถ้าโรคกระเพาะเป็นซ้ำ ๆ อยากหายซักที ลองปรึกษาแพทย์แผนกทางเดิมอาหารดูนะครับ ว่าเกี่ยวข้องกับเชื้อนี้จริงหรือไม่ครับ
• ยาแก้เส้นแก้ข้อตัวใหม่ไม่กัดกระเพาะแล้วครับ ปกติแล้วอย่างที่เคยได้ยินว่ากินยากลุ่มนี้แล้วดื่มน้ำเยอะ ๆ ระวังโรคกระเพาะนะครับ แต่ปัจจุบันใน 8 ปีหลังนี้เราเพิ่งทราบว่ายากลุ่มนี้ แยกเอาส่วนเฉพาะแก้ข้ออักเสบ ไม่ต้องเอาส่วนเป็นปัญหาโรคกระเพาะ แยกออกมาได้ครับ ยากลุ่มนี้คือยากลุ่ม COX 2inhibitor ครับ แหมกว่าจะรู้เป็นโรคกระเพาะกันไปตั้งเยอะแล้ว ยังไงยากลุ่มเก่าราคายังถูกกว่ามากหรือให้ยาป้องกันกระเพาะร่วมด้วยก็พอใช้ได้ครับ ปรึกษาแพทย์ที่จะรักษาท่านดีที่สุดครับ
• ผู้ที่เคยสูบบุหรี่มาเป็นเวลานาน แล้วเกิดมะเร็งกระเพาะแทรกซ้อน จะเสียชีวิตง่ายกว่าในคนที่ไม่เคยสูบบุหรี่เลย จากการศึกษาโดย American Cancer Society ใน Atlanta, Georgia ตีพิมพ์ใน International Journal of Cancer, ปี ค.ศ. 2002 ทำในการศึกษาย้อนหลังถึง มะเร็งกระเพาะผู้ชาย 996 คนที่เสียชีวิตและเพศหญิง 509 คน ในผู้ที่ค้นประวัติว่าเสียชีวิตด้วยมะเร็งทั้งหมดในอเมริกา พบว่า โอกาสเสียชีวิตจะมากกว่าคนไม่สูบถึง (RR) 3.45 เท่า ขณะที่คนสูบซิการ์จะแย่กว่าคือเสียชีวิตมากกว่าคนไม่เคยสูบถึง 8.93เท่าเลยทีเดียวครับ

ลำไส้

• มีรายงานการระบาดใหญ่ของไวรัสที่ทำให้ท้องเสียในเรือท่องเที่ยว ลงใน วารสารการแพทย์ BMJ 2002;325:1192 ( ลงเมื่อวันที่ 23 พฤศจิกายน ปีที่แล้วเอง) พบว่าเป็นไวรัส winter vomiting virus ทำให้คนท้องเสีย 181 คนเลยทีเดียว กัปตันเรือบ่นว่าหลังทราบว่ามีการระบาด ได้ตักเตือนให้ล้างมือก่อนทานอาหารแล้วแต่ผู้โดยสารไม่เชื่อฟัง และ ไม่ระวังตามที่แนะนำ ก็เป็นบทเรียนว่าการทานอาหารคงต้องระวังให้ดีครับเที่ยวนั้นคงเบื่อตาม ๆ กันไม่สนุกแย่เลยนะครับ
• มีรายงานลงในวารสารการแพทย์ BMJ 2003;326:357-9 ศึกษาคนที่เสียชีวิตภายหลังการเกิดท้องเสีย 48,857 คน เทียบการตายในคนปกติ 487,138 คน ย้ำว่าท้องเสียที่เกิดจากอาหารเป็นพิษ ที่เกิดจากเชื้อดังๆ ได้แก่ แบคทีเรียกลุ่มบิดไม่มีตัว ไข้รากสาด และ อาหารเป็นพิษแบบลำใส้ใหญ่อักเสบ (Salmonella, Campylo bacter, Yersinia enterocolitica, and Shigella spp) หลังจากหายแล้ว พบว่าอาจเกิดทำให้เกิดการเสียชีวิตตามมาได้มากกว่าคนปกติ (1,071 คน (2.2%) vs 3,636 คน ในกลุ่มควบคุม (0.7%)) โดยเสียชีวิตจากภาวะ ติดเชื้อในกระแสเลือด ลิ้นหัวใจแทรกซ้อน เส้นเลือดอักเสบ ข้ออักเสบ ลำไส้ หรือ เกิดการผ่าตัดแทรกซ้อน (septicaemia, endocarditis, vasculitis, septic arthritis, intestinal perforation, abscesses, and complications of surgery) แหมดูแล้วชาวต่างประเทศเสียชีวิตแทรกซ้อนกันง่ายจัง คนไทยท้องเสียตั้งมากมายไม่ค่อยมีโรคแทรกแบบนี้เท่าไรเลยครับ ยังไงคงต้องหาทางศึกษาในไทยแบบเดียวกันบ้างน่าจะดี ยังไงใครที่เพิ่งหายท้องเสียเกิดป่วยควรรีบพบแพทย์ดูเร็วน่าจะดีนะครับ

ไส้ติ่ง

• ไส้ติ่ง อนาคตอาจวินิจฉัยในผู้หญิงโดยการใช้อัลตร้าซาวน์ผ่านทางช่องคลอด มีรายงานเรื่องนี้ลงใน Ultrasound Obstet Gynecol 2002; Nov;20 โดยการศึกษาในประเทศฟินแลนด์ในมหาวิทยาลัย University of Helsinki, Helsinki โดยการศึกษาในผู้ป่วยไส้ติ่งเพศหญิง 31 คน พบว่าสามารถวินิจฉัยถูกต้องเป็นที่น่าพอใจและ วินิจฉัยได้เร็วก่อนที่ไส้ติ่งจะแตกด้วย เท่าที่ดูในประเทศไทยมีเครื่องมือนี้กันหมดแล้ว เพียงแต่ยังไม่ได้มีประสบการณ์การตรวจวิธีนี้ในผู้ป่วยไส้ติ่งเท่านั้นเอง คงมีแนวโน้มใช้การตรวจนี้มากขึ้นเรื่อย ๆ ครับ แต่อาการและการติดตามผู้ป่วยประกอบ อาจช่วยประกอบได้ดีขึ้นด้วย จะได้ไม่ผ่าคนที่ไม่ได้เป็นไส้ติ่งจริงได้ดียิ่งขึ้นครับ

ไวรัสซี

• ไวรัสซี ฉีดยาอาทิตย์ละครั้งได้แล้วและได้ผลดีกว่าเดิม แม้ว่าล้มเหลวการรักษาใด ๆ มาก่อน หรือสามารถรักษาในภาวะตับแข็งระยะแรก (Child A) อาจดีขึ้นด้วยการรักษายาฤทธิ์ยาวใหม่นี้ได้ครับ คือยา Peg. Interferon, Pegasys ร่วมกับยารับประทาน ซึ่งประเทศไทยเริ่มมีจำหน่ายมาเกินครึ่งปี แล้วครับ
• การฉีดยากระตุ้นภูมิต้านทาน Interferon ที่เคยกล่าวว่าเดิมแม้ว่ารักษาไม่ได้ผล (ยานี้ราคาแพงแต่ได้ผลเพียง 40 – 80 % ขึ้นกับการเลือกผู้ป่วย ขนาดของยา และ ระยะเวลาให้ยา) แต่การฉีดยาเปลี่ยนแปลงภูมินี้ อาจปรับให้เม็ดเลือดกำจัดการกลายเป็นมะเร็งตับได้ บางการศึกษาแนะนำให้ฉีดยานี้ขนาดต่ำไปเรื่อยๆ ในรายที่รักษาไม่ได้ผลเพื่อป้องกันการเกิดมะเร็ง มีการศึกษาแบบควบคุมโดย คุณหมอ Luisa Bengegnu,MD, จากมหาวิทยาลัย the University of Padova ในประเทศอิตาลี พบว่า ในการศึกษาผู้ป่วย 100 กว่าคนอายุเฉลี่ย 56.1 ปี ด้วยยากระตุ้นภูมิ Interferon ขนาด 3 ล้าน 3 ครั้งต่อสัปดาห์ นาน 1 ปี ขณะติดตามผู้ป่วยที่ได้ผล หรือไม่ได้ผลก็ตาม เฉลี่ย 51.8 เดือน ก็ยังเกิดมะเร็งได้ 9.3 % ในกลุ่มที่รักษาหาย, 8.8 % กลุ่มที่ไม่หาย และ 8.1 % ในกลุ่มที่ไม่ได้รักษา จะเห็นว่ายังเกิดมะเร็งได้อยู่ดี หลังตัดความเสี่ยงมะเร็งไปหมดแล้ว ให้เท่ากันโดยการใช้สถิติ Kaplan-Meier แล้ว พบว่าการฉีดยาไม่ได้ป้องกันมะเร็งได้ดีนัก ขณะนี้มาตรฐาน การรักษาเปลี่ยนไปจากนี้ และคงต้องติดตามศึกษาในผู้ป่วยที่มากกว่านี้เพื่อให้ได้ผลสรุปที่ดีต่อไปครับ แต่การรักษาให้ตับหายอักเสบได้ หลายๆ การศึกษาเดิมต่างพบว่าโอกาสเกิดมะเร็งลดลงมากครับ แตกต่างกับการศึกษานี้ครับ แต่ก็เป็นการศึกษาหนึ่งที่ทำให้ต้องมามองจุดนี้มากขึ้น และศึกษาแยกความเสี่ยงมะเร็งที่ดูจุดนี้ให้ดีขึ้นกว่าเดิม
• เริ่มพบยาใหม่ ๆ ในการรักษาไวรัสซี ที่ใช้ร่วมกับ interferon ยาเหล่านั้นที่ดัง ๆ แนวโน้มจะนำมาใช้ได้แก่Adefovir, Thymosine, Thymalfasin, mantadine เป็นต้นครับ ส่วนยากระตุ้นภูมิ interferon เดิมเอง ก็อาจถูกท้าทายโดยยาตัวใหม่ครับ Albuferon ซึ่งเป็นสารกลุ่ม recombinant human albumin-interferon alpha แต่แนวโน้มเข้ารักษาเมืองไทยคงเหมือนยารักษาไวรัสบีตัวใหม่ ซึ่งต้องใช้เวลาเป็นปี ๆ ครับ
• เริ่มมีการรักษาคนที่เป็นไวรัสซีที่ตับไม่อักเสบอะไรเลยครับ คือขอให้คุณมีไวรัสซีอย่างเดียวไม่ต้องดูผลเลือดอื่นกันล่ะ (นอกจากดูว่าคุณไม่ได้หายเองแล้ว โดยการนับดู RNA) ศึกษาโดยสมาคมโรคตับของอเมริกาซะด้วยครับ (American Association for the Study of Liver Disease (AASLD)) พบว่าสูตรยาใหม่ Peg.Interferon และยากิน Ribavirin สามารถทำให้เกิดการตอบสนองได้ 68 % เมื่อ 12 อาทิตย์ โดยถ้าเป็นไวรัสชนิด genotype non-1 จะตอบสนองถึง 90 % เลยทีเดียวครับ
• ยิ่งไปกว่านั้นมีรายงานการรักษาในผู้ป่วยตับแข็ง หรือ มะเร็งแล้ว มีการศึกษาในประเทศอเมริกา พบว่าการรักษาด้วยยากระตุ้นภูมิต้านทาน Interferon ร่วมกับยา Ribavirin หลังเปลี่ยนตับไปแล้วไวรัสซีกลับมาหรือ กำเริบลดลงด้วย เท่ากับสนับสนุนทฤษฎีที่ว่าไวรัสซีอาจอยู่นอกตับด้วยส่วนหนึ่งครับ

ไวรัสบี

• มียารักษาไวรัสบีตัวใหม่ครับ คือยา Emtricitabine รักษา 2 ปี โดยการศึกษาจากคุณหมอ Dr. Gish มหาวิทยาลัย California Pacific Medical Center ใน San Francisco, California, ประเทศอเมริกา ในการศึกษาผู้ป่วย 98 คน และพบว่าไม่มีผลข้างเคียงด้วยครับ ยาที่ใช้อยู่ขณะนี้ในการรักษาไวรัสบี ก็ได้ผลดีพอครับ แต่ปัญหาที่ยานี้อาจดื้อ ยาตัวใหม่นี้อาจเป็นความหวังใหม่ครับ, ส่วนยาใหม่ Adefovir คงเข้ามารักษาในประเทศไทยก่อนตัวใหม่อื่น เพราะยาทานรักษาไวรัสตัวเดิมเริ่มมีปัญหาการดื้อยา และ อาจใช้ยาใหม่เหล่านี้คู่ยาเดิมครับ

การเปลี่ยนอวัยวะ และ การตรวจชิ้นเนื้อ

• มีการศึกษาเหมือนที่เคยถูกผู้ป่วยถามบ่อย ๆ ว่า การเจาะตับ ข้างไหนดีกว่าครับ ต้องเจาะกี่ชิ้นครับและตับเสียหายพร้อมกันทั้งตับเท่ากัน หรือครับ มีการศึกษาโดย คุณหมอ Arthur G.ที่ Ohio State University Medical Center and James Cancer Hospital and Research Institute, เมือง Columbus, Ohio ประเทศอเมริกา ทำการเจาะตับสุ่มในผู้ป่วยที่ต้องเปลี่ยนตับ ทำในชิ้นเนื้อผู้ป่วยที่เปลี่ยนตับออกมา เทียบกัน 8 ชิ้น พบว่าเหมือนที่ทราบกันอยู่เดิมคือ ผลชิ้นเนื้อเหมือนกันหมดทั้งตับ และ ทำด้านใดก็ได้ครับ ทำชิ้นเดียวก็เพียงพอครับ

ครั้งนี้ก็เกริ่นไป 12 ข้อก่อนแล้วกันครับ ถ้ามีโอกาสจะมาพบกันใหม่นะครับ คราวหน้าถ้ามีโอกาสผมจะเล่าถึงการห้ามเลือดออกรุนแรงด้วยยากระตุ้น ปัจจัยการห้ามเลือดในเลือดครับ และที่น่าสนใจลองมาเปรียบเทียบการรักษามะเร็งตับว่าวิธีใหม่ ๆ เขาไปถึงไหนแล้ว และวิธีไหนดีกว่ากันครับ ยังไงทุกคนขอให้คงอยู่ในความไม่ประมาทนะครับ โชคดีครับ คำถามในบทความนี้ หรือทุกบทความในก้าวทันโรค ได้ที่ www.praram9.com เลือกไปที่ “คุยกับคุณหมอ” นะครับ ส่วนบทความก้าวทันโรคทุกบทความลงไว้แล้วใน“บทความ” / ก้าวทันโรค ครับ