High altitude illness หรือภาวะแพ้ที่สูง ที่นักปีนเขาต้องระวัง !

ภาวะแพ้ที่สูง (High-altitude illness)

คือภาวะที่ร่างกายไม่สามารถปรับตัวให้เข้ากับสภาวะที่มีออกซิเจนต่ำได้ ทำให้เกิดอาการจากการขาดออกซิเจน อาการมีตั้งแต่อาการเล็กน้อย ได้แก่ ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร (Acute mountain sickness หรือ AMS) จนกระทั่งอาการรุนแรง ได้แก่ อาการสมองบวม ( High altitude cerebral edema หรือ HACE) ซึ่งจะมีอาการสับสน เดินเซ ซึม หรือ อาการปอดบวม ( High altitude pulmonary edema หรือ HAPE) ซึ่งจะมีอาการ เหนื่อย ไอเสมหะสีชมพู อาการรุนแรงเหล่านี้นำไปสู่การเสียชีวิตได้ภายในเวลา 24 ชม.

อาการแพ้ที่สูงจะเกิดได้ที่ระดับความสูงตั้งแต่ 2500 เมตรเหนือระดับน้ำทะเล ยิ่งสูงมากความดันออกซิเจนในบรรยากาศยิ่งลดลง เช่น

• ที่ระดับความสูง 3000 เมตร ระดับออกซิเจนในบรรยากาศจะอยู่ที่ประมาณ 70% ของระดับน้ำทะเล
• ที่ระดับความสูง 4000 เมตร ระดับออกซิเจนในบรรยากาศจะอยู่ที่ประมาณ 60% ของระดับน้ำทะเล
• ที่ระดับความสูง 5000 เมตร ระดับออกซิเจนในบรรยากาศจะอยู่ที่ประมาณ 50% จากระดับน้ำทะเล
• ที่ระดับความสูง 8000 เมตร เรียกว่า Dead zone ระดับออกซิเจนในบรรยากาศเหลือเพียงแค่ 30% ซึ่งมนุษย์ไม่สามารถดำรงชีวิตอยู่ได้

ดังนั้น ยิ่งอยู่ที่สูงมาก โอกาสเกิดอาการยิ่งมากขึ้นและรุนแรง หากร่างกายปรับตัวไม่ทัน

กลไกการปรับตัวของร่างกาย

เมื่อเราอยู่ในที่สูงซึ่งความดันของออกซิเจนในบรรยากาศน้อย ร่างกายจะปรับตัวเพื่อให้ออกซิเจนไปเลี้ยงส่วนต่าง ๆ ของร่างกายมากขึ้น เช่น อัตราการหายใจเพิ่มขึ้น ชีพจรเต้นเร็วขึ้น หัวใจบีบตัวแรงขึ้น ไตขับด่างออกจากปัสสาวะมากขึ้นเพื่อรักษาสมดุลในร่างกาย ซึ่งกระบวนการเหล่านี้ใช้เวลา 3-5 วัน กว่าที่ร่างกายจะปรับตัวได้ ดังนั้นหากร่างกายยังไม่สามารถปรับตัวในภาวะออกซิเจนต่ำได้ ก็จะเกิดอาการต่างๆ ซึ่งเป็นอาการแพ้ที่สูง

ปัจจัยที่มีผลต่อภาวะแพ้ที่สูง

ภาวะแพ้ที่สูงนั้นเกิดได้กับคนทุกเพศทุกวัย ไม่ขึ้นกับอายุและความฟิตของร่างกาย กล่าวคือ คนที่มีความฟิตร่างกายเยอะเช่นนักกีฬาก็อาจจะมีโอกาสเกิดอาการแพ้ที่สูงได้ไม่ต่างกับคนที่มีความฟิตน้อย ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการปรับตัวได้เร็วหรือช้าของแต่ละคนอาจเนื่องมาจากปัจจัยทางพันธุกรรม สิ่งที่หนึ่งที่จะช่วยพยากรณ์ได้ว่าใครจะมีโอกาสเกิดอาการแพ้ที่สูงได้หรือไม่อาจดูจากประวัติแพ้ที่สูงในการเดินทางก่อนหน้านี้ หากมีประวัติแพ้ที่สูงมาก่อน การเดินทางขึ้นที่สูงครั้งต่อไปในระดับความสูงเดียวกันก็อาจเกิดขึ้นได้อีก

ปัจจัยที่มีผลต่อการแพ้ที่สูงได้แก่

• พันธุกรรม
• ประวัติแพ้ที่สูงก่อนหน้านี้
• อัตราการเปลี่ยนแปลงความสูง ถ้ายิ่งมีการเปลี่ยนแปลงความสูงเร็ว ร่างกายปรับตัวไม่ทัน ก็จะมีโอกาสเกิดอาการแพ้ที่สูงได้มากขึ้น เช่น เดินทางขึ้นที่สูงจากระดับน้ำทะเล ไปยังระดับ 3500 เมตรในหนึ่งวัน ก็จะมีโอกาสเกิดอาการมากกว่าผู้ที่ขึ้นที่สูงไประดับ 3000 เมตรในหนึ่งวัน หรือระหว่างขึ้นที่สูงหากอัตราการเปลี่ยนแปลงความสูงแต่ละวันมากก็จะมีโอกาสเกิดอาการมากกว่าการค่อย ๆ เปลี่ยนความสูง
• โรคประจำตัวที่มีผลต่อการหายใจ เช่น โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงที่ทำให้กล้ามเนื้อกระบังลมอ่อนแรง โรคปอดเรื้อรังที่มีผลต่อการแลกเปลี่ยนแก๊ส เช่น ปอดอุดกันเรื้อรัง(COPD) ความดันในปอดสูง โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด
• การรับประทานยาที่กดการหายใจ เช่น ยานอนหลับ
• การดื่มแอลกอฮอล์ที่มีฤทธิ์กดการหายใจ

อาการแพ้ที่สูงแบ่งได้เป็น

อาการไม่รุนแรง (Acute mountain sickness หรือ AMS)

ได้แก่อาการปวดศีรษะร่วมกับอาการอื่น ๆ เช่น เวียนศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร อาการจะเกิดขึ้นภายใน 2-12 ชม.หลังจากขึ้นที่สูง โดยมักจะมีอาการตอนกลางคืนของวันแรกและอาการจะค่อย ๆ ดีขึ้นเองหลัง 48 ชม.ไปแล้ว

อาการรุนแรง ได้แก่

1. High altitude cerebral edema หรือ HACE คืออาการสมองบวม เป็นอาการที่เกิดขึ้นต่อเนื่องจาก AMS โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีการขึ้นที่สูงมากขึ้นโดยที่อาการ AMS ยังไม่ดีขึ้น โดยจะมีอาการปวดศีรษะมากขึ้น อ่อนเพลียมากขึ้น สับสน เดินเซ จนกระทั่ง ซึมลง และเสียชีวิตได้ภายใน 24 ชม. หากไม่นำผู้ป่วยลงมาจากที่สูง
2. High altitude pulmonary edema หรือ HAPE จะเกิดขึ้นภายใน 2-4 วันหลังจากขึ้นที่สูง โดยอาการแรกคืออาการเหนื่อยง่ายเวลาออกแรง ไอแห้ง ๆ จากนั้นจะไอมากขึ้น เหนื่อยมากขึ้นแม้ขณะอยู่เฉย ๆ ไอเสมหะเป็นฟองสีชมพู และเสียชีวิตได้ภายในเวลาอันรวดเร็ว ภาวะ HAPE นี้เป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่พบมากที่สุดจากภาวะแพ้ที่สูง

การรักษาภาวะแพ้ที่สูง

1. หากมีอาการยังไม่รุนแรง เช่น ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน เวียนศีรษะ (AMS) และไม่สามารถลงมาจากที่สูงได้ ให้นอนพัก เคลื่อนไหวให้น้อยที่สุด จนกว่าอาการจะดีขึ้นจึงจะสามารถเดินทางขึ้นไปต่อได้ ส่วนมากอาการจะดีขึ้นใน 24-48 ชม. หากยังฝืนเดินขึ้นที่สูงต่อจะทำให้อาการแย่ลง
2. รับประทานยาแก้ปวด ยาแก้อาการคลื่นไส้อาเจียน เพื่อบรรเทาอาการ อาจรับประทานยา Acetazolamide 250 มิลลิกรัม 1 เม็ดทุก 12 ชม. เพื่อช่วยให้ร่างกายปรับตัวได้เร็วขึ้น หากอาการ AMS รุนแรง อาจใช้ยา Dexamethasone รับประทานหรือฉีด อย่างไรก็ตามการนำยาไปรับประทานควรปรึกษาแพทย์ก่อน
3. หากอาการไม่ดีขึ้นและยังลงมาจากที่สูงไม่ได้ ให้หาสถานพยาบาลใกล้เคียงเพื่อรับออกซิเจนสูดดมต่อเนื่องก็จะช่วยให้อาการดีขึ้น แต่หากไม่มีสถานพยาบาลใกล้เคียงให้ลงจากที่สูง ไม่ฝืนเดินทางต่อ
4. การรักษาภาวะ HACE : หากยังไม่สามารถลงจากที่สูงได้และมีสถานพยาบาลใกล้เคียงสามารถรักษาเบื้องต้นโดยการให้ออกซิเจนต่อเนื่องและยา Dexamethasone ได้ แต่หากอาการไม่ดีขึ้นหรืออยู่ในที่ที่ไม่มีสถานพยาบาลให้รีบลงมาจากที่สูง
5. การรักษาภาวะ HAPE : เนื่องจากเป็นภาวะที่นำไปสู่การเสียชีวิตได้รวดเร็ว ดังนั้นหากมีอาการที่สงสัยภาวะนี้ ควรรีบลงมาจากที่สูง โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีอาการรุนแรง ได้แก่ เหนื่อยขณะพัก หากยังไม่สามารถลงจากที่สูงได้ให้รีบหาสถานพยาบาลเพื่อรับออกซิเจนแบบสูดดมต่อเนื่องระหว่างรอการเคลื่อนย้าย

การใช้ยาป้องกันที่สูง

กรณีที่ต้องขึ้นที่สูงในระยะเวลาอันสั้น เช่นขึ้นที่สูงเกิน 3000 เมตร โดยไม่มีเวลาในการปรับตัว อาจรับประทานยาป้องกันที่สูง โดยควรปรึกษาแพทย์ก่อน ถึงข้อบ่งชี้ การรับประทานยา และผลข้างเคียง ได้แก่

• ยา Acetazolamide ช่วยให้ร่างกายปรับตัวเข้ากับสภาวะออกซิเจนต่ำได้เร็วขึ้น โดยรับประทานครั้งละ 125 มิลลิกรัม (ครึ่งเม็ด) ทุก 12 ชม. ก่อนขึ้นที่สูง 24 ชม.
• ยา Dexamethasone ทาน 2 มิลลิกรัมทุก 6 ชม. หรือ 4 มิลลิกรัมทุก 12 ชม. ใช้เป็นทางเลือกกรณีมีข้อห้ามในการใช้ยา Acetazolamide เนื่องจากมีผลข้างเคียงมาก

คำแนะนำการป้องกันภาวะแพ้ที่สูง

สิ่งสำคัญของการเตรียมตัวเพื่อป้องกันภาวะแพ้ที่สูงอาจไม่ใช่เพื่อป้องกันอาการเล็กน้อย (Acute mountain sickness) เนื่องจากมีโอกาสเกิดขึ้นได้แม้มีการเตรียมตัวอย่างดีแล้ว แต่เป็นการป้องกันอาการรุนแรงและการเสียชีวิตจากภาวะแพ้ที่สูง จึงควรต้องมีความรู้และการเตรียมตัวที่ดีก่อนการเดินทาง

• ศึกษาเส้นทางการเดินให้ดี วางแผนการเดินทางว่าจะใช้เวลากี่วัน หยุดพักที่ไหนบ้าง เพื่อให้อัตราการขึ้นไม่เร็วจนเกินไปจนเป็นความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแพ้ที่สูง
• ปรึกษาแพทย์ก่อนการเดินทางเรื่องการเตรียมตัว การรับประทานยาป้องกันที่สูง การรักษาอาการแพ้ที่สูงเบื้องต้น
• ผู้ที่มีโรคประจำตัวควรปรึกษาแพทย์เพื่อประเมินสภาวะความพร้อมของร่างกายก่อนเดินทาง
• เมื่ออยู่บนที่สูงให้พยายามเดินช้า ๆ หลีกเลี่ยงการออกกำลังกายหนักหรือมีกิจกรรมทางกายมากในวันแรกของการขึ้นที่สูง เพราะจะเสี่ยงต่อการเกิดอาการแพ้ที่สูง
• ก่อนเดินทางขึ้นที่สูงมากกว่า 3000 เมตรในวันแรก ควรมีเวลาได้นอนบนที่สูง 2500-3000 เมตร อย่างน้อย 1 คืนก่อนที่จะขึ้นที่สูง จะช่วยให้ร่างกายปรับตัวได้
• หากขึ้นที่สูงเกิน 3000 เมตร ไม่ควรเปลี่ยนความสูงมากกว่า 500 เมตรต่อวัน และทุก ๆ 1000 เมตร ควรได้นอนพักบนความสูงนั้นอย่างน้อย 2 วันจึงจะเดินทางขึ้นไปต่อ
• การเดินขึ้นที่สูงมากขึ้นในตอนกลางวันและกลับลงมาที่ต่ำกว่าในตอนกลางคืน จะช่วยให้การปรับตัวดีขึ้น
• หมั่นสังเกตอาการแพ้ที่สูง หากมีอาการที่สงสัยแม้เล็กน้อย ก็ควรหยุดพักจนกว่าอาการจะดีขึ้น ไม่ควรฝืนเดินทางต่อเพราะจะทำให้อาการรุนแรงขึ้น หากพักแล้วอาการไม่ดีขึ้นให้ลงมาจากที่สูง
• หลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอล์และการใช้ยานอนหลับในขณะขึ้นที่สูงเพราะจะกดการหายใจ
• ควรทำประกันการเดินทางที่ครอบคลุมการช่วยเหลือในภาวะฉุกเฉินโดยครอบคลุมการเคลื่อนย้ายทางอากาศโดยเฮลิคอปเตอร์หากมีอาการรุนแรงขณะอยู่บนที่สูง

การบาดเจ็บจากความเย็น (Cold injury)

1.ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ (Hypothermia)

คือสภาวะที่อุณหภูมิร่างกายลดต่ำกว่า 35 องศาเซลเซียส ซึ่งจะนำไปสู่การลดลงของระดับความรู้สึกตัว โคม่าและเสียชีวิตได้

เกิดจากการที่ร่างกายอยู่ในที่ที่อุณหภูมิต่ำเป็นระยะเวลานาน ซึ่งอาจไม่จำเป็นต้องอยู่ในอุณหภูมิติดลบก็ก่อให้เกิดภาวะนี้ได้ เช่นการแช่อยู่ในน้ำอุณหภูมิประมาณ 20 องศาเซลเซียสเป็นเวลานาน หรือปัจจัยอื่นร่วมด้วยเช่น ลม ความชื้นเช่นการสวมใส่เสื้อผ้าที่เปียก แม้ในอากาศที่อุณหภูมิ 10 องศาเซลเซียส ก็ทำให้เกิด hypothermia ได้

อาการ

มีได้ตั้งแต่อาการเล็กน้อย คือ อุณหภูมิร่างกาย 35-32 องศาเซลเซียส จะมีอาการหนาวสั่น สับสน พูดไม่ชัด จนกระทั่งอาการรุนแรงคืออุณหภูมิต่ำว่า 32 องศาเซลเซียส ซึ่งระบบการควบคุมอุณภูมิของร่างกายจะเสียไป ไม่มีอาการสั่น ไม่รู้สึกตัว หัวใจเต้นช้า หรืออาจหัวใจเต้นผิดจังหวะรุนแรงจนกระทั่งหัวใจหยุดเต้น

การปฐมพยาบาลเบื้องต้น

เนื่องจากเป็นภาวะฉุกเฉิน ควรรีบนำผู้ป่วยไปรักษาในสถานพยาบาลใกล้เคียงโดยเร็วที่สุด ระหว่างรอการนำส่งรพ.ควรปฐมพยาบาลเบื้องต้นดังนี้

• รีบนำผู้ป่วยเข้าไปในห้องหรือที่กำบังที่อุ่น และแห้ง
• ถอดเสื้อผ้าและเครื่องนุ่งห่มต่างๆที่เปียกออก เปลี่ยนเป็นเสื้อผ้าที่แห้ง
• ทำให้ร่างกายอุ่น โดยห่มด้วยผ้าห่มหรือถุงนอนคลุม โดยต้องเป็นผ้าที่แห้ง
• ดื่มน้ำอุ่นเพื่อช่วยให้ร่างกายอุ่นหากยังมีสติอยู่ ระหว่างรอนำผู้ป่วยส่งรพ.

2.การบาดเจ็บจากหิมะกัด (Frostbite)

เกิดจากการที่เนื้อเยื่อร่างกายสัมผัสกับอุณหภูมิที่ต่ำกว่า 0 องศาเซลเซียส จนทำให้เกิดเป็นผลึกน้ำแข็งในเซลล์ เกิดการทำลายเซลล์ ส่งผลทำให้เนื้อเยื่อบาดเจ็บ ถูกทำลาย นำไปสู่เนื้อเยื่อตาย ซึ่งอาจต้องผ่าตัดอวัยวะส่วนที่บาดเจ็บทิ้ง นำไปสู่การสูญเสียอวัยวะถาวร

บริเวณที่เกิดหิมะกัดจะเป็นบริเวณอวัยวะส่วนปลายที่เลือดไปเลี้ยงน้อย เช่น ปลายมือ ปลาเท้า จมูก ใบหู แก้ม คาง

ความรุนแรงของอาการหิมะกัดแบ่งออกเป็น 3 ระดับตามความลึกของชั้นผิวหนังและเนื้อเยื่อที่บาดเจ็บ

• ระดับที่ 1 บาดเจ็บบริเวณชั้นหนังกำพร้า มีอาการแดง บวม ปวด ชา เนื้อเยื่อยังไม่ถูกทำลาย ไม่เกิดผลแทรกซ้อนตามมา
• ระดับที่ 2 บาดเจ็บในชั้นผิวหนังแท้ ผิวหนังมีสีซีด ปวด บวม ชา มีตุ่มน้ำที่ผิวหนัง เกิดผลแทรกซ้อนระยะยาวได้ เช่น ผิวหนังรู้สึกไวต่อความเย็นกว่าปกติ อาการชาเรื้อรัง
• ระดับที่ 3 บาดเจ็บทั้งชั้นผิวหนังจนถึงเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังได้แก่ กล้ามเนื้อ เส้นเอ็น กระดูก ผิวหนังเป็นสีคล้ำ ดำ มีถุงน้ำสีดำ ผิวหนังที่บาดเจ็บกลายเป็นเนื้อตายและจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดนำเนื้อเยื่อที่ตายออก

ปัจจัยที่มีผลต่อ Frostbite

ได้แก่ สภาพอากาศ อุณหภูมิ กระแสลม ระยะเวลาที่สัมผัสอากาศหนาว ไม่ได้อยู่ในที่กำบัง การอยู่ที่สูง การสัมผัสความชื้น การดื่มแอลกอฮอล์ อายุเยอะ ภาวะขาดสารอาหาร โรคประจำตัว เช่น เบาหวาน ไทรอยด์ต่ำ เส้นเลือดส่วนปลายตีบ เป็นต้น

การปฐมพยาบาลเบื้องต้น

• หาที่กำบังหรือเข้าไปอยู่ในห้องหรือที่พักเพื่อหลีกเลี่ยงการอยู่ในอุณภูมิที่หนาว
• ถอดเสื้อผ้า ถุงมือ ถุงเท้าที่เปียกออก และเปลี่ยนเป็นเสื้อผ้าและเครื่องนุ่งห่มที่แห้งและสะอาด หลีกเลี่ยงการถูบริเวณที่บาดเจ็บ
• คลุมบริเวณที่บาดเจ็บด้วยผ้าที่แห้ง หากมีอาการเล็กน้อยการให้ความอบอุ่นแก่บริเวณที่บาดเจ็บ จะทำให้อาการดีขึ้นได้
• แช่มือและเท้าในน้ำอุ่น 40-42 องศาเซลเซียส เป็นเวลา 15-30 นาที แต่ต้องแน่ใจว่ามือและเท้าจะไม่สัมผัสกับความเย็นอีกซึ่งจะทำให้การบาดเจ็บจากหิมะกัดเป็นมากขึ้น
• หากอาการไม่ดีขึ้นหรืออาการรุนแรงควรรีบไปพบแพทย์เพื่อรับการรักษาในสถานพยาบาลที่ใกล้ที่สุด
• หากเนื้อเยื่อมีการบาดเจ็บรุนแรงจนเกิดเนื้อตายแพทย์จำเป็นจะต้องตัดเนื้อตายหรืออวัยวะส่วนนั้นทิ้งไป

คำแนะนำในการป้องกันภาวะ Hypothermia และ Frostbite

• ศึกษาสภาพอากาศ เส้นทาง และวางแผนการเดินทางให้ดี ก่อนการเดินทาง หลีกเลี่ยงเส้นทางที่ต้องอยู่ในที่ที่อุณภูมิหนาวจัดเป็นเวลานานและไม่มีที่พักระหว่างทาง
• หลีกเลี่ยงการอยู่ในที่ที่หนาวจัด ลมแรง มีฝน หิมะ เป็นเวลานาน ควรอยู่ในที่กำบังระหว่างเส้นทางเป็นระยะ ๆ
• หลีกเลี่ยงการทำกิจกรรมที่เหนื่อยจนเกินไปขณะอยู่ในที่อากาศหนาวเย็นเพื่อไม่ให้เหงื่อออกมากซึ่งจะทำให้เกิดความชื้นกับเสื้อผ้าและเครื่องนุ่งห่ม
• สวมใส่เสื้อผ้าที่ไม่รัดแน่นจนเกินไปจนกระทั่งระบายเหงื่อไม่ได้จะทำให้เกิดความชื้นหรือไม่หลวมเกินไป ควรประกอบด้วย 3 ชั้น ชั้นแรกควรมีคุณสมบัติระบายเหงื่อได้ดี ชั้นที่สองควรกักเก็บความร้อนได้ ชั้นนอกสุดควรกันน้ำกันลมได้
• สวม ถุงมือ ถุงเท้า รองเท้า หมวกที่คลุมถึงใบหู
• พยายามสวมใส่เสื้อผ้าและเครื่องนุ่งห่มที่แห้งตลอดเวลา ไม่เปียกชื้น
• ทานอาหารจำพวกแป้งและน้ำตาลที่ให้พลังงานสูง อาจพกไปรับประทานระหว่างเดินทาง เช่น Energy bar ผลไม้แห้ง เพื่อช่วยสร้างพลังงาน ให้ความอบอุ่นแก่ร่างกาย
• ดื่มน้ำอุ่นให้เพียงพอแม้ไม่หิวน้ำ เพื่อช่วยให้ร่างกายคงความอุ่นไว้ อย่างน้อย 4-6 ลิตรต่อวัน
• งดดื่มแอลกอฮอล์

ดังนั้นผู้ที่จะเดินทางไปท่องเที่ยวในที่สูง ควรมีการเตรียมตัวก่อนการเดินทางที่ดี มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคหรือสภาวะต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้นระหว่างเดินทางขึ้นที่สูง ไม่ฝืนเดินทางต่อหากมีอาการผิดปกติที่อาจนำไปสู่อาการรุนแรง ซื้อประกันการเดินทางที่ครอบคลุมการอพยพทางอากาศ สุดท้ายนี้การปรึกษาแพทย์ที่เชี่ยวชาญ เช่น แพทย์เวชศาสตร์การเดินทางก็อาจช่วยให้นักเดินทางมีความรู้เกี่ยวกับการเตรียมตัวก่อนเดินทาง โรคต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นขณะเดินทาง การใช้ยาป้องกันต่าง ๆ และการรักษาเบื้องต้น เพื่อให้การเดินทางเป็นไปด้วยความราบรื่น และเกิดความเจ็บป่วยน้อยที่สุด

ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญกับ Praram 9 V ปรึกษาแพทย์ได้ทุกที่ผ่านทางวิดีโอคอล (Telemedicine)