การผ่าตัดเปลี่ยนตับ อีกหนทางในการรักษาโรคตับที่หมดหวัง

น.พ. ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ และ ผู้เชี่ยวชาญแผนกทางเดินอาหาร และโรคตับ

ร.พ.พระรามเก้า

ปัจจุบันโรคตับฉับพลันแบบที่เรียกว่าตับวาย หรือโรคตับเรื้อรังในระยะสุดท้าย ที่เรียกว่าตับแข็ง สามารถรักษาให้อาการทั่วไปดีขึ้น ที่เรียกว่าหายทางอาการได้ดีมาก แต่พบว่าคนไข้ส่วนหนึ่งยังมีปัญหาโรคแทรกซ้อนได้ และหลาย ๆ โรคแทรกซ้อนอาจทำให้เสียชีวิตได้ด้วย ทั้งนี้เนื่องจากตับเป็นอวัยวะที่ช่วยในการทำงานหลาย ๆ อย่างเช่น ช่วยกำจัดเชื้อโรค ช่วยในการไหลเวียนระบบเลือดในช่องท้อง ช่วยกรองอาหารกำจัดสารพิษต่อสมอง และช่วยในการแข็งตัวของเลือดด้วย พบว่าผู้ป่วยตับวายหรือ ตับแข็ง อาจมีอาการแทรกซ้อนฉับพลันในผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ง่าย บางโรคนึกว่าจะหายแต่กลับมีภาวะแทรกซ้อนคล้าย ๆ เดิม แทรกซ้อนอยู่เรื่อย ๆ จนอาจทำให้เสียชีวิตกระทันหันได้ด้วย พบว่าการเปลี่ยนตับเองในต่างประเทศถือเป็นการรักษาแบบมาตรฐานในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ และได้ผลดีมาก ในประเทศไทยเองก็มีการทำการเปลี่ยนตับมากขึ้นเรื่อย ๆ และแนวโน้มได้ผลดีพอกับต่างประเทศ ในบทความนี้จะพยายามช่วยให้เข้าใจข้อบ่งชี้ หรือ แนวความคิดในการทำการเปลี่ยนตับ โดยทำในรูปแบบคำถามคำตอบดังนี้ครับ

การเปลี่ยนตับถือเป็นการทดลองทำ เป็นการศึกษารักษาใหม่หรือไม่

ตอบ ในต่างประเทศถือเป็นการรักษาที่ยอมรับทั่วไปในปัจจุบัน สำหรับโรคตับหลาย ๆ สาเหตุ เนื่องจาก

การค้นพบยากดภูมิต้านทานที่ดีคือ cyclosporine ในปี ค.ศ. 1979 จึงทำให้เกิดการทำแล้วได้ผลดีตามมา

อย่างได้ผล จนทำให้ สมาคมโรคตับ (NIH Consensus) ในประเทศอเมริกา ยอมรับแล้วว่า การผ่าตัด

เปลี่ยนตับ (liver transplantation) ถือเป็นการรักษาที่เหมาะสมในโรคตับระยะสุดท้าย ทั้งนี้ต้องคัดเลือก

ทำในผู้ป่วยที่เหมาะสมด้วย หลังทำแล้วสามารถมีอายุยืนนานได้ถึง 85 % ของผู้ป่วยในช่วง 1 ปีแรก

(เสียชีวิตจากโรคผู้ป่วยเอง โรคตับ และ โรคแทรกซ้อน 15 %) และ 70 % เมื่อผ่านไป 3 ปี (เสียชีวิตจาก

โรคผู้ป่วยเอง โรคตับ และ โรคแทรกซ้อน 30 %) ในการเปลี่ยนตับการศึกษาใหญ่ทำ 4000 คน มีการ

อยู่รอดอายุยาวนานมากกว่า 18 ปี ถึงประมาณ 50 % ของผู้ป่วย (เสียชีวิตจากโรคผู้ป่วยเอง โรคตับ และ

โรคแทรกซ้อนอีก 50 % หรือผ่าแล้วครึ่งหนึ่งอายุยืนยาวมากกว่า 18 ปี) เนื่องจากผลที่ดีมากดังกล่าวเมื่อ

ผู้ป่วยเป็นโรคตับระยะท้าย ๆ จะเกิดโรคแทรกซ้อน มีคุณภาพชีวิตที่ไม่ดี และเสียชีวิตได้สูงกว่าการทำ

การเปลี่ยนตับ ทำให้เกิดแนวโน้มในการเปลี่ยนตับทำเร็วขึ้นขณะที่ผู้ป่วยยังดีอยู่ (ซึ่งมี % การเสียชีวิต

จะน้อยลงกว่า % ที่กล่าวไว้แล้วอีก) พบว่ามีการเปลี่ยนตับมากขึ้นเรื่อย ๆ ในอเมริกา

2. กรณีไหนที่เหมาะสมในการทำการเปลี่ยนตับบ้าง

ตอบ พบว่ามีข้อแนะนำในการดำเนินการรักษาผู้ป่วย โดยดูประเด็นดังต่อไปนี้

2.1 คุณภาพชีวิต ( quality of life)

2.2 ความรุนแรงของโรคตับที่เป็นอยู่ ( severity of disease )

2.3 ข้อบ่งชี้ว่าควรทำ หรือไม่ทำ ตามสาเหตุของโรคตับผู้ป่วย ( upon disease-specific criteria )

แม้ยังมีหลายประเด็นยังถกเถียงกันอยู่ แต่หลักการโดยรวมคือ ควรทำการเปลี่ยนตับเป็นหนทางเลือก

สุดท้ายกรณีไม่มีการรักษาอื่น และควรทำในผู้ป่วยที่หวังจะหายขาดจึงจะเหมาะสม

– แต่ควรทำถ้าผู้ป่วยแย่มากแล้ว คือควรมีดังนี้

• มีคะแนนการทำงานของตับแย่ คือมี คะแนนที่เรียกว่า Child-Pugh score มากกว่าหรือเท่ากับ 7

• มีโอการอยู่รอดน้อยกว่า 90 % ใน 1 ปี ถ้าไม่ทำการเปลี่ยนตับ

• พบมีการติดเชื้อในน้ำที่เรียกว่าท้องมานในท้องมาก่อน

• มีภาวะสั่นสับสน หรือ มึน จากตับแบบพิษสมองจากของเสียในตับ รุนแรงระดับ 2 (encephalopathy)

ในผู้ป่วยที่เป็นตับวายเฉียบพลัน ( acute liver failure )

ทั้งนี้ก่อนเปลี่ยนตับ ควรพิจารณาเป็นราย ๆ ไป โดยผ่านการพิจารณาจากแพทย์อย่างเหมาะสมด้วย

3. โรคตับโรคใดบ้างที่ทำการเปลี่ยนตับรักษา

ตอบ ข้อบ่งชี้ในการเปลี่ยนตับตามสาเหตุโรคในประเทศอเมริกาเป็นดังนี้

• โรคตับจากการติดเชื้อตับอักเสบ ซี และ บี (Chronic hepatitis C หรือ B) 28 %

• โรคตับจากการดื่มเหล้า 16 %

ส่วนการทำการเปลี่ยนตับในข้อบ่งชี้อื่น เช่น

– ตับวายจากสาเหตุต่าง ๆ ได้แก่ ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ, มีไขมันในตับในผู้ป่วยตั้งครรภ์, โรคตับ

อักเสบแบบไม่ทราบสาเหตุ (cryptogenic hepatitis)

– ข้อบ่งชี้ (indications) อื่น ๆ ได้แก่ มะเร็งตับ, โรคตับจากเหล็ก หรือทองแดง และ โรคตับจากการ

ถ่ายทอดความผิดปกติในการทำงานตับแต่กำเนิด และ โรคเส้นเลือดในตับตีบตัน

4. ข้อห้ามในการเปลี่ยนตับมีอะไรบ้าง

ตอบ มีข้อแนะนำห้ามทำเด็ดขาดดังนี้ โดยบางรายก็อาจยกเว้นให้ทำได้

• ยังคงดื่มเหล้าจัด และยังใช้ยาเสพติด

• เป็นโรคเอดส์

• มีมะเร็งส่วนอื่น ๆ ที่อยู่นอกตับ

• ติดเชื้อทางเดินน้ำดี

• โรคปอด หรือ หัวใจระยะสุดท้าย โดยเฉพาะเมื่อไม่สามารถรักษาได้ด้วยยาได้ดี

ยังมีข้อห้ามที่ไม่ถึงกับห้ามเด็ดขาด ดังนี้

• ครอบครัว หรือที่ทำงานไม่สนับสนุน

• อายุมากกว่า 65 ปี

• โรคตับที่มีผลต่อการทำงานของปอดไม่ดี หอบเหนื่อย (Hepatopulmonary syndrome ที่มี PO2

<50 mmHg) แม้ว่าโรคนี้ (hepatopulmonary syndrome) จะหายดีขึ้นหลังจากเปลี่ยนตับ แต่พบ ว่าผู้ป่วยจะขาดออกซิเจนเสียชีวิตหลังการเปลี่ยนตับได้ง่ายขึ้น( hypoxemia posttransplant) • มีเนื้องอกในตับขนาดใหญ่ >5 cm

• มีติดเชื้อน้ำในท้อง (Spontaneous bacterial peritonitis) หรือ มีติเชื้อแบคทีเรียอื่นที่ยังรักษาไม่ได้ดี

5. โรคตับที่ต้องเร่งเปลี่ยนตับฉุกเฉินมีอะไรบ้าง

ตอบ ความรุนแรงอาจเสียชีวิตได้ง่าย และมีคุณภาพชีวิตไม่ดี (life criteria)

– ส่วนใหญ่ ในศูนย์การเปลี่ยนตับจะมีข้อบ่งชี้รีบทำเร่งด่วนสำหรับการผ่าตัดเปลี่ยนตับ ได้แก่

5.1 โรคตับที่แย่จนก่อให้เกิดไตวาย (hepatorenal disease)

5.2 มีการติดเชื้อน้ำท้องมาน มากกว่า 1 ครั้ง (spontaneous bacterial peritonitis)

5.3 มีโปรตีน albumin น้อยกว่า 2.5 g/dL (25 g/L)

5.4 prothrombin time นานกว่า 5 วินาที

5.5 และ มีสารสีเหลืองดีซ่าน bilirubin มากกว่า 5 mg/dL

5.6 คุณภาพชีวิตในผู้ป่วยที่น้ำดีไหลเวียนไม่ดี (cholestatic disease) ได้แก่ คันมากไม่หาย, หรือ

ติดเชื้อทางเดินน้ำดี (cholangitis) บ่อย หรือ มีกระดูกพรุนรุนแรง (severe osteoporosis) ที่มีกระดูก

หัก

5.7 ข้อบ่งชี้สำหรับผู้ป่วยโรคตับอื่น ๆ ได้แก่ มีน้ำในท้องท้องมานไม่หายด้วยยา (intractable ascites)

มีอาการสมองจากตับรุนแรง (severe encephalopathy) เลือดออกจากเส้นเลือดขอดในหลอดอาหาร

(esophageal varices) หรืออ่อนเพลียรุนแรง

ตัวอย่างโรคแทรกซ้อนของตับเรื้อรัง ที่อาจทำให้เสียชีวิตได้เร็ว ได้แก่

• มีท้องมานซึ่งรักษาไม่หายด้วยยา (Intractable ascites) ในผู้ป่วยที่ไม่ดื่มเหล้า พบว่ามีการเสียชีวิต

ประมาณ 40 % ใน 6 เดือน และถึง 60 % ที่ 1 ปี

• การติดเชื้อน้ำในท้องท้องมาน พบว่าเสียชีวิตได้ 50 % ในการติดเชื้อครั้งแรก และถ้ารอดมาได้มี

การตายได้ง่ายจากตับถึง 30 % ใน 1 ปีแรก

• การเสียชีวิตฉับพลันจากเลือดออกจากเส้นเลือดขอดในหลอดอาหาร ขึ้นกับความรุนแรงของโรค

ตับผู้ป่วยด้วย อาจถึง 70 – 80 % ในผู้ป่วยตับวายที่มีการทำงานของตับแย่ที่สุดระดับ C (Child-Pugh

group C) สำหรับผู้ป่วยซึ่งมีการเลือดออกซ้ำแม้ได้ยาหรือส่องกล้องป้องกันอยู่ อาจพิจารณาระบาย

ระบบเลือดในท้องขึ้นหัวใจโดยวิธีผ่าตัด หรือการทำการแทงท่อระบายในตับ (transjugular

intrahepatic approach (TIPS)) ช่วยด้วย

• พบว่าการเสื่อมของตับโดยดูหลาย ๆ ปัจจัยมาคำนวณระยะตับวาย (Child-Pugh score) สามารถบอก

การทำนายการอยู่รอดเสียชีวิตได้ดี

6. กรณีเป็นตับแข็งแล้ว จะรู้อย่างไรว่าแนวโน้มจะเสียชีวิตได้สูง ควรทำการเปลี่ยนตับ

เมื่อไร

ในรายที่เป็นตับแข็ง ที่เกิดโรคแทรกซ้อนฉับพลัน พบว่ามีปัจจัยที่ช่วยบอกว่าจะเสียชีวิต

เป็นเปอร์เซ็นต์เท่าไร โดยดูจากอวัยวะสำคัญ หรือ โรคแทรกซ้อนของตับ ดังนี้

• ไตวาย มากหรือน้อย (Renal insufficiency) – เช่น มีค่า creatinine น้อยกว่าหรือเท่ากับ 2 mg/dL

(177 micro mol/L) มีคะแนน 1 คะแนน, กรณีค่ามากกว่า 2 mg/dL มีคะแนน 2 คะแนน

• การรับรู้เสียไป สับสน ซึมลง (Cognitive dysfunction) – โดยดูคะแนนความโคม่า (Glasgow coma

score 10-14 = 1, <10 = 2 คะแนน)

• มีปัญหาการหายใจ หรือที่เรียกว่าเขียว หอบหายใจ (Ventilatory insufficiency, mechanical

ventilation, หรือ PO2 <60 mmHg = 1)

• อายุมากกว่า 60 ปี = 1 คะแนน

• มีปัญหาการแข็งตัวของเลือดซึ่งเป็นปัจจัยโปรตีนที่สร้างจากตับ (ทางแพทย์จะตรวจวัด Prothrombin

time มากกว่าหรือเท่ากับ 16 วินาที จะมีคะแนน = 1 คะแนน )

– ถ้าพบว่ามากกว่าหรือเท่ากับ 2 คะแนนในคะแนนรวม 7 คะแนน โดยพบว่าจะสัมพันธ์กับโอกาสเสีย

ชีวิตได้สูงที่ 30 วัน ดังนี้

– เฉลี่ยโรคตับที่มีโรคแทรกซ้อนฉับพลันจะเสียชีวิตได้ถึง 30 % เลยทีเดียว ถ้ามีคะแนนความแย่ต่ำ

คือน้อยกว่า 2 คะแนน จะเสียชีวิตเพียง 12 %, ถ้า ปานกลางคือ 2-3 คะแนนเสียชีวิตได้ 40 %, และ

มากกว่าหรือเท่ากับ 4 คะแนนเสียชีวิตถึง 74 %

– แต่ควรทำถ้าผู้ป่วยแย่มากแล้ว คือควรมีดังนี้

• มีคะแนนการทำงานของตับแย่ คือมี คะแนนที่เรียกว่า Child-Pugh score มากกว่าหรือเท่ากับ 7

• มีโอกาสอยู่รอดน้อยกว่า 90 % ใน 1 ปี ถ้าไม่ทำการเปลี่ยนตับ

• พบมีการติดเชื้อในน้ำที่เรียกว่าท้องมานในท้องมาก่อน

• มีภาวะสั่นสับสน หรือ มึน จากตับแบบพิษสมองจากของเสียในตับ รุนแรงระดับ 2 (encephalopathy)

ในผู้ป่วยที่เป็นตับวายเฉียบพลัน ( acute liver failure )